Загрузка...
Учебная работа. Врожденный порок сердца
Балтийский Федеральный Институт им. И. Канта.
Мед Факультет
Кафедра для снятия либо устранения симптомов и проявлений История Заболевания
Ф.И.О.:
Дата рождения: 24.12.2007г.
адресок: г. Правдинск
Дата поступления: 11.04.12г. 13:30мин.
Дата курации: 18.04.12г — 20.04.12г.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Сочетанный неклассифицируемый прирожденный порок сердца: Единственный желудочек сердца (одноприточный, левый), недостаток межжелудочковой перегородки,недостаток межпредсердной перегородки, атрезия трехстворчатого клапана. состояние опосля операции по Мюллеру (2008г.). Фаза относительной компенсации. Дефицитность кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) IIА.
Сопутствующий диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Энцефалопатия смешанного генеза. Атопический дерматит, фаза ремиссии.
Отягощения: Дистрофия по типу гипотрофии II степени.
Куратор: сутдентка 4 курса 3а гр.
Дамбиева Мария Сергеевна.
Педагог: д.м.н. проф.
Тихонова Н.К.
Калининград 2012г.
Жалобы:
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi:
Твердый систолический шум с железным цветом выслушан с рождения, наблюдались гипоксемические (цианотические) приступы В ОПН ДОБ г. Калининграда выставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Прирожденный порок сердца: Атрезия трехстворчатого клапана, Недостаток межжелудочковой перегородки, недостаток межпредсердной перегородки. Переведена в ДГБ №1 г. Калининграда. Получала дигоксин, верошпирон, аспаркам. Ориентирована в НИИ (Научно-исследовательский институт — самостоятельное учреждение, специально созданное для организации научных исследований и проведения опытно-конструкторских разработок) ССХ им. А.Н. Бакулева для оперативного исцеления.
В 2008г, в возрасте 10 месяцев проведен 1 шаг оперативного исцеления прирожденного порока сердца в НИИ (Научно-исследовательский институт — самостоятельное учреждение, специально созданное для организации научных исследований и проведения опытно-конструкторских разработок) ССХ им. А.Н. Бакулева г. Москва. На фоне проведенного оперативного исцеления состояние нездоровой стало лучше, гипоксемические приступы пропали, ребенок стал наиболее активным. Выписана с рекомендацией контроля в феврале 2010г. В НИИ (Научно-исследовательский институт — самостоятельное учреждение, специально созданное для организации научных исследований и проведения опытно-конструкторских разработок) ССХ. Со слов прабабушки, в обозначенный срок на консультацию не попали в связи с пневмонией. Наблюдается участковым педиатром по месту проживания. На диспансерном учёте у кардиолога и кардиохирурга в ДОБ г. Калининград.
В истинное время ребенок поступил в кардиологическое отделение ДОБ в плановом порядке для определения предстоящей стратегии ведения нездоровой.
Anamnesis vitae
девченка от третьей беременности, 3-х родов. Беременность протекала на фоне носительства ВПГ. Роды на 32 недельке беременности, кесарево сечение по поводу опасности прерывания беременности (кровотечение). Масса тела при рождении 1600г. Длина тела 49см. Ребенок заорал сходу (со слов прабабушки). Находилась в реанимационном отделении ДОБ, откуда была переведена в ОПН ДОБ, где находилась на выхаживании в течении 1,5 месяцев. Вскармливание искусственное (подробных данных о вскармливании не имеется).
Из перенесенных болезней: ОРВИ 1-2 раза в год, ветряная оспа, атопический дерматит. Гепатит, туберкулез в семье прабабушка опровергает. Контакта в крайние 3 месяца с заразными заболеваниями опровергает.
Имеется пищевая аллергия без установления определенного продукта.
Прививается по персональному календарю (календарь отсутствует, прабабушка не помнит). Живет с мамой, бабушкой и прабабушкой в двухкомнатной обустроенной квартире.
Сведения о динамике физического развития:
Рост в истинное время 93 см (при должном для данного возраста 104 см), масса — 12000 г (при подабающей для данного роста 17500 г) — недостаток массы 5500г
Рост
93 см
2 «коридор»
Масса
12000 г
2 «коридор»
ДДУ не посещает.
Заключение о физическом развитии малыша: задержка физического; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.
Status praesens objectivus
Рост 93см.
Вес: 12 кг.
T=36,8 С
состояние средней степени тяжести Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, пониженного питания, отстает в физическом и нервно-психическом развитии от сверстников.
волосы умеренной густоты, блестящие, на затылке рубец от пролежня округленной формы, поперечником около 2,5 см. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Дерматологические покровы: бледно-розовой расцветки, отмечается акроцианоз в области носогубного треугольника, щек, пальцев кистей и стоп, остаточные элементы дерматологической сыпи атопического дерматита по всему телу, тургор тканей сохранен, обыкновенной влажности. Рубец длиной 8см. По боковой поверхности в 5 межреберье слева. Ногти пальцев кистей и стоп в виде часовых стекол. Видимые слизистые оболочки незапятнанные, синюшного цвета.
Подкожная жировая клетчатка развита плохо, распределена умеренно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 0,5 см, в области лопаток 0,3 см. Видимых отеков, пастозности нет.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются, не увеличены, не спаяны с кожей, безболезненны.
Зев незапятнанный, миндалины не увеличены, белоснежный налет на языке,слизистые синюшного цвета.
Мышечная система: развита плохо, тонус и сила мускул ослаблены, схожи с обеих сторон.
Костная система: кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. череп (костная часть головы у позвоночных животных) округленной формы.
Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.
сердечно — сосудистая система
Форма грудной клеточки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок зрительно и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, разлитой, Сердечный толчок пальпируется справа в 5-ом межреберье. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации, пульсация на периферических артериях сохранена и схожа с обеих сторон. При пальпации лучевых несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам пульс однообразный на обеих руках, частотой 93 ударов за минуту, малого заполнения.
Границы относительной и абсолютной тупости проперкутировать не удалось из-за подвижности малыша.
При аускультации выслушивается твердый систолический шум с железным цветом над всей поверхностью сердца, очень определяющийся в 3 — 4 межреберных промежутках, проводящийся по левой переднеподмышечной полосы. Определяется упор второго тона на легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь движется к сердцу).
Дыхательная система
Грудная клеточка правильной формы, астенического типа, симметричная. Обе половины ее умеренно и интенсивно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 36 дыхательных движений за минуту, средней глубины. Лопатки плотно прилежат к задней стены грудной клеточки.. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Межреберные промежутки выслеживаются.
Грудная клеточка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание не изменено,однообразное с обеих сторон.
Топографическая и сравнительная перкуссия затруднена из-за активности малыша.
Аускультация:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система
Животик округленной формы, мягенький безболезненный. При поверхностной пальпации тонус мускул фронтальной брюшной стены сохранен, расхождения прямых мускул и пупочного кольца не наблюдается.
Глубочайшая пальпация затруднена из-за подвижности малыша.
Нижний край печени острый, ровненький, эластичный, безболезненный, на уровне края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
В области поясницы видимых конфигураций не найдено. Почки не пальпируются. сознание ясное, взрослую речь соображает, гласит слогами. Сосет пустышку. чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Дремлет расслабленно.
Заключение: При беспристрастном обследовании выслушивается твердый систолический шум с железным цветом над всей поверхностью сердца, очень определяющийся в 3 — 4 межреберных промежутках, проводящийся по левой фронтальной подмышечной полосы. Определяется упор второго тона над легочной артерией.
План обследования хворого:
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
Эхо-КГ
Рентгенография органов грудной клеточки
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов брюшной полости
Консультации кардиохирурга, невролога, аллерголога, оториноларинголога.
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)(о.белок, глюкоза, СРБ, АСТ, АЛТ, K, Na, Ca), серомукоид, сиаловые кислоты, КФК, ЛДГ.
Общий анализ мочи.
Копрограмма
Данные лабораторных, инструментальных исследовательских работ и заключения консультантов
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) от 12.04.12г. Заключение: ритм синусовый, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 94-111 уд в мин. Отличия электронной оси сердца на лево. Блокада фронтальной ножки пучка Гиса признаки гипертрофии правого желудочка
Эхо-КГ: от 13.04.12г.
Единственный левый желудочек КСР 26,4 мм. ФВ 70%
КДР 38,0-44,0 мм, Д 39%
Левое предсердие 21,4*33,0мм
Митральный клапан пик «Е» 70см/см, пик «А» 90 см/см. ФК 21,8мм.
Аортальный клапан 155 см/см Дуга и перешеек не сужены (1,7 м/с)ФК 14,0 градиент давления 100мм.рт.ст.
Аорта обычная, поперечник 15,9мм
Правый желудочек поперечник камеры 13,0 мм
Правое предсердие 22,0*29,6 мм.
Клапан легочной несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам на расстоянии 8,5мм от ФК манжета, 400 см/сек
ФК 14,7мм градиент давления 64,0 мм.рт.ст. Степень регургитации +
Легочная несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам»>больше на право(два направления) Поперечник =5,0 — 6,0 мм. градиент давления =120 мм.рт.ст.
МПП пролабирует на лево, сброс на лево поближе в ВПВ поперечник 8,0 мм.
Доп индивидуальности: Устье НПВ 21,0 мм, пульсовой нрав кровотока (тока внутренней среды организма), печеночные вены = 9,7 мм. ВПВ 9,0мм.
Заключение: Атрезия трехстворчатого клапана, гипоплазия левого желудочка, ДМЖП, ДМПП, состояние опосля операции Мюллера
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов брюшной полости от 23.04.12г
Заключение: признаки диффузных конфигураций печени (обогащение сосудистого рисунка), перегиб желчного пузыря.
Рентгенография органов грудной клеточки от 12.04.12г:
Легочный набросок усилен во внутренних зонах, правый корень расширен, структурен, левый прикрыт тенью сердца. человека и животных) от 23.04.12г.
порок анализ мочи от 23.04.12г.
BLD neg
BIL neg
URO + norm/
KET neg
PRO neg
NIT neg
GLU neg
LEU neg
pH 5,5
S.G. 1.025
дыхательной системы тонкий единичные в поле зрения.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 13.04.12г
Белок — 77 (65 — 82 гр/л)
АСТ — 0,24 (0,06 — 0,46 ммоль/л)
АЛТ — 0,06 (0,12 — 0,68 ммоль/л)
ЛДГ — 599 (89 — 221) (H)
глюкоза — 4,0 (3,4 — 5,6 ммоль/л)
Калий не много сыворотки
Натрий м/м
Кальций м/м
КФК — 111 (26 — 174)
СРБ — отр.
Серомукоиды м/м
Сиаловые кислоты— м/м
Окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) Сочетанный неклассифицируемый прирожденный порок сердца: Единственный желудочек сердца (одноприточный, левый), недостаток межжелудочковой перегородки, недостаток межпредсердной перегородки, атрезия трехстворчатого клапана. состояние опосля операции по Мюллеру (2008г.). Фаза относительной компенсации. Дефицитность кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) IIА., выставлен на основании:
1)физикального обследования (твердый систолический шум с железным цветом при аускультации сердца, наличие акроцианоза, симптома «часовых стекол»)
2)анамнестических данных ( беременность протекала на фоне носительства ВПГ, угроза прерывания беременности)
3)доп способов обследования (ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца), Эхо-КГ, Рентгенография органов грудной клеточки)
Исцеление:
1) Диета (диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом): общий стол
2) режим: лечебно-охранительный
3) триметазидин (предуктал) 10мг? таб. 2 р/д вовнутрь во время пищи.
4) Кислородные коктейли.
Советы:
Постоянное наблюдение педиатром, кардиологом (1 раз в квартал)
Консультация кардиохирурга для решения вопросца о необходимости и сроках II шага хирургического исцеления в НИИ (Научно-исследовательский институт — самостоятельное учреждение, специально созданное для организации научных исследований и проведения опытно-конструкторских разработок) ССХ им. А.Н. Бакулева.
Амбулаторное проведение эхокардиографии.
Прогноз для жизни подходящий при своевременном хирургическом лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, цвета, мокроватые. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 92 за минуту. Аускультативно выслушивается твердый систолический шум с железным цветом над всей поверхностью сердца, упор II тона над легочной артерией. дыхание везикулярное над поверхностью легких, ЧДД 25 за минуту. язык мокроватый, синюшной расцветки, животик мягенький, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез 5-6 раз в день, безболезненный. целью которого является облегчение получает.
19.04.2012г
Жалобы на общую слабость.
состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, цвета, мокроватые. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 98 за минуту. Аускультативно выслушивается твердый систолический шум с железным цветом над всей поверхностью сердца, упор II тона над легочной артерией. дыхание везикулярное над поверхностью легких, ЧДД 22 за минуту. язык мокроватый, синюшной расцветки, животик мягенький, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез 5-6 раз в день, безболезненный. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление получает.
20.04.2012г
Жалоб нет.
состояние средней степени тяжести. сознание ясное, цвета, акроцианоз,равномерно мокроватая, с остаточными элементами сыпи атопического дерматита. Видимые слизистые синюшного цвета, мокроватые. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 92 за минуту. Аускультативно выслушивается твердый систолический шум с железным цветом над всей поверхностью сердца, упор II тона над легочной артерией. дыхание везикулярное над поверхностью легких, ЧДД 25 за минуту. язык мокроватый, синюшной расцветки, животик мягенький, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в день. Диурез 5-6 раз в день, безболезненный. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление получает.
Литература
Учебник для мед.вузов / под ред. Н. П. Шабалова.- 5-е изд., испр. и доп. — Спб.: СпецЛит, 2010.-935с.:ил.